INTRODUCCIÓN

Vamos a empezar introduciendo unos datos, a ver qué te parecen:

• Se estima que 1 de cada 100 personas padece enfermedad celiaca y alrededor del 75% de los afectados aún no ha sido diagnosticado.
• Actualmente la mayor parte de los casos que se diagnostican se hacen en la edad adulta, un 30% de los pacientes presentan sobrepeso y hasta un 50% de los casos, no presentan diarrea.

Y ahora ya comenzamos a destripar la enfermedad celiaca…

¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD CELIACA?

La enfermedad celiaca (EC) es una enfermedad multisistémica con base autoinmune.

Por tanto, la enfermedad es inmunomediada con un importante componente de autoinmunidad, lo que quiere decir que el sistema inmunitario ataca a tejidos propios, así que, no es una alergia ni una intolerancia si no que es una reacción exagerada del sistema inmune a una proteína que contienen los alimentos: el gluten y que se presenta en una parte de la población que es susceptible genéticamente, lo que implica que hay un componente genético en su desarrollo.

Según la bibliografía científica existente, hasta un 30% de la población tiene genética compatible, pero solo un 1-2% aproximadamente desarrolla la EC. El riesgo de padecer la EC es superior (entre el 5 y el 10 %) en familiares de primer grado y menor en familiares de segundo grado (Al-Toma y col., 2019).

Actualmente, aunque es el trastorno inflamatorio intestinal más frecuente, es considerada no solo como una enfermedad digestiva, sino también sistémica, como la propia definición refleja, presentándose con síntomas muy diversos y diferentes procesos patológicos asociados.

La EC afecta a todos los grupos de edad, dándose el 70% de los diagnósticos en mayores de 20 años (Tortora y col., 2016). Se diagnóstica más en mujeres que en hombres, los estudios varían en el dato sobre el ratio mujer:hombre, oscilando entre el 2:1 y el 5:1.

¿Qué caracteriza a la EC?

La enfermedad celiaca se caracteriza por la presencia de:

1. Diferentes manifestaciones clínicas y en combinación variable que son dependientes de la ingesta de gluten.
2. Desarrollo de anticuerpos específicos (carácter autoinmune)
3. Presencia de una predisposición genética (HLA-DQ2/HLA-DQ8)
4. Aparición de daño intestinal (enteropatía).

Además de la EC, clínicamente también se definen otras patologías relacionadas con el gluten como la sensibilidad al gluten no-celiaca y la alergia al trigo (McAllister y col., 2019).

1.    ENFERMEDAD RELACIONADA CON LA INGESTA DE GLUTEN

El gluten es una proteína que se encuentra en la semilla de muchos cereales como son el trigo, cebada, centeno, triticale, espelta, algunas variedades de avena, así como sus híbridos y derivados.

Para ampliar más, te recomendamos que escuches o leas el episodio de ANCESTRAL PODCAST que destinamos a hablar exclusivamente sobre el gluten:

ANCESTRAL PODCAST: EPISODIO 22. GLUTEN, TODO LO QUE DEBES SABER.

ARTÍCULO RELACIONADO: GLUTEN, TODO LO QUE DEBES DE SABER

Una de las claves para que el gluten provoque enfermedades es la incapacidad del ser humano para digerirlo completamente. Algunos fragmentos proteicos de gluten pueden ser detectados por el sistema inmunitario y desencadenar una reacción adversa de tipo inflamatorio, alérgico o autoinmune.

Estos fragmentos de gluten se denominan prolaminas de forma genérica y se subdividen en gliadinas y gluteninas en el caso del trigo, siendo las primeras las más tóxicas para los celíacos. Se llaman hordeínas en la cebada, secalinas en el centeno y aveninas en la avena.

Los tipos de prolaminas y su contenido en % en los diferentes cereales:

CEREAL	TIPO DE PROLAMINA	CONTENIDO EN %
Trigo	Gliadina	69%
Centeno	Secalina	30-50%
Cebada	Hordeina	46-52%
Avena	Avenina	16%
Borona	Panicina	40%
Maíz	Ziena	55%
Arroz	Orzenina	5%
Sorgo	Kafirina	52%

Por tanto, cabe pensar que el término coloquial «SIN GLUTEN» no es del todo riguroso. Si queremos ser puristas, podríamos proponer sustituirlo por «SIN GLIADINA, SIN SECALINA, SIN HORDEINA Y SIN AVENINA».

En algunos países de Sudamérica han adoptado el término «SIN TACC» (sin trigo, sin avena, sin cebada y sin centeno) mientras que en la lengua inglesa se utiliza a menudo el acrónimo «GF» (gluten free).

En cualquier caso, parece extendida la costumbre de utilizar el término «SIN GLUTEN» como abreviatura de «APTO PARA LA DIETA DEL CELÍACO», sin duda una definición más clara y concisa.

Detalle de una infografía encontrada en la web celiacos.org:

Se ve una imagen de la semilla donde se puede observar sus partes: salvado (parte externa, donde se encuentra la mayor parte de la fibra, vitaminas del grupo B…), endospermo y germen. En el endospermo, que es como el núcleo, se encuentran la mayor parte de las proteínas (el gluten) y también del almidón (gránulos blancos).

Almidón de trigo como ingrediente puede ser consumido por los celiacos si el envase del producto presenta la mención sin gluten, ya que puede ser separado por un proceso denominado molturación húmeda.

Comenta que el gluten posee un bajo valor nutricional, pero sin embargo un alto valor tecnológico por su elasticidad que aporta esponjosidad y volumen a las masas.

2.    CARÁCTER AUTOINMUNE

Todos conocemos de forma más o menos profunda la labor de nuestro sistema inmunitario, que resumiéndola mucho es la defensa natural antes virus, bacterias o cualquier agente externo que pueda provocar daño. El sistema inmune es capaz de reconocer elementos, que llamamos antígenos y de producir sustancias específicas según lo que este reconociendo y así llevar a cabo una respuesta organizada para defendernos, atacando y destruyendo a los invasores, impidiendo su entrada o facilitando su eliminación. Esta labor de reconocimiento es muy importante y las células inmunitarias deben distinguir lo que es propio y hay que respetar, de lo ajeno, que puede resultar perjudicial…pero a veces no es así y ocurre lo que denominamos una pérdida de tolerancia inmunitaria a determinados antígenos propios, produciéndose linfocitos autorreactivos y autoanticuerpos contra nosotros mismos, produciéndose la autoinmunidad.

Si nos vamos al caso de la enfermedad celiaca, se produce esta pérdida de tolerancia y el sistema inmunitario reconoce como amenaza a una proteína que forma parte de las paredes de nuestro intestino y de otros tejidos, llamado transglutaminasa.

En la EC, el gluten atraviesa la pared intestinal y es deaminado (deshace su estructura en fragmentos más pequeños) por la transglutaminasa tisular. Estos fragmentos presentes en el gluten, las prolaminas que comentamos antes, principalmente la gliadina, son presentados y unidos a HLA-DQ2 o HLA-DQ8 y activan a los linfocitos T y los linfocitos B:

• Los linfocitos T pondrán en marcha un proceso inflamatorio, liberando citoquinas, llevando a la destrucción de tejido y su remodelado.
• Los linfocitos B también se activan y producirán autoanticuerpos frente a la transglutaminasa tisular y endomisio, así como anticuerpos frente a otros componentes del gluten. Sin embargo, estos autoanticuerpos no parecen ser los principales causantes del daño en el tejido intestinal, ya que parece que está mediado principalmente por mecanismos de citotoxicidad celular por parte de los linfocitos T intraepiteliales (LIEs). Como consecuencia de todo esto, se produce una atrofia de las vellosidades, una inflamación de la mucosa y una disminución en la absorción de nutrientes.

MECANISMO INMUNITARIO

(para los más frikis de los mecanismos de acción, si no quieres tanto detalle, sáltate estos párrafos)

La digestión incompleta del gluten por las peptidasas gástricas, pancreáticas y del borde en cepillo intestinal, conduce a la formación de péptidos de gran tamaño, alguno de los cuales contiene 33 aminoácidos, que pueden atravesar el epitelio intestinal por las vías transcelular o paracelular y llegar a la lámina propia de la mucosa donde activan una respuesta inmunitaria adaptativa dependiente de la desamidación de estos péptidos por el enzima transglutaminasa tisular de tipo 2 (TG2), que es el principal autoantígeno en la EC. La acción de la TG2 aumenta la inmunogenicidad de estos péptidos y favorece su unión a las moléculas HLA DQ2 (DQ2.5 y DQ2.2) y HLA DQ8 de la membrana de las células presentadoras de antígeno , y su presentación a los linfocitos T CD4+ específicos de gluten del intestino. Estas células dirigen la inflamación mucosa mediante la secreción de un patrón de citocinas en el que predomina el IFN-γ, y donde la IL-21 parece tener también un papel relevante. Al mismo tiempo, se genera una respuesta de autoanticuerpos específicos γpara la TG2, que son producidos principalmente por células plasmáticas localizadas en la lámina propia .
La respuesta adaptativa frente al gluten y la TG2 no explican la lesión intestinal caracterizada por la destrucción de las células del epitelio y la remodelación tisular. En el compartimento epitelial, se produce una activación aberrante de un subtipo de linfocitos T CD8+ intraepiteliales secundario a la pérdida de la expresión de receptores inhibidores NKG2A (NK: Natural killer-citotóxica natural) y al aumento de los activadores NKG2D y NKG2C. Por otro lado, las células epiteliales muestran en superficie una expresión aumentada de moléculas de estrés MIC-A y MIC-E, lo que convierte a estas células en diana de la citotoxicidad mediada por los LIE. El gluten, y otras proteínas del trigo, podrían contribuir a aumentar la expresión de estas moléculas de estrés en los enterocitos, aunque se ha sugerido que las infecciones virales tendrían un papel central en el inicio de estas respuestas, al inducir la expresión aberrante de IL-15 y de interferones de tipo I.

3.    La susceptibilidad genética en celiaquía

Como ya se mencionado en la introducción, hasta un 30% de la población tiene genética compatible, pero solo un 1% aproximadamente desarrolla la EC, esto indica que la presencia de susceptibilidad genética es necesaria, pero no suficiente para el desarrollo de la enfermedad.

Por otro lado, se sabe que aproximadamente un 97% de las personas celiacas poseen esa susceptibilidad genética, en concreto:

• El 93% de las personas celiacas tienes unos genes concretos que codifican para la proteína denominada HLA-DQ2 (HLA-DQA1*05:01 – DQB1*02:01 – DQ2)
• Aproximadamente el 4% tienen otros dos genes que codifican para el HLA-DQ8 (DQA1*0301 / DQB1*0302).

Es raro, que una persona celiaca no presente al menos uno u otro, aunque sabemos que existe un pequeño porcentaje dentro de esta población celiaca que no tiene ni el DQ2 y el DQ8 positivos. Por tanto, esto nos está indicando que probablemente haya otros genes implicados que en este momento la ciencia desconoce.

HLA-DQ2 y DQ8

(más a fondo, si no quieres tanto detalle, puedes también saltarte esta parte)

En la mayoría de las poblaciones estudiadas, más del 90% de los pacientes celíacos muestran el heterodímero proteico HLA DQ2, codificado por los alelos DQA1*05 y DQB1*02 en posición cis (haplotipo DQ2.5), más común en el centro y norte de Europa, o en posición trans (combinación de los haplotipos DQ7.5 [alelos DQA1*05 y DQB1*03:01] y DQ2.2 [alelos DQA1*02 y DQB1*02]), más frecuente en la cuenca mediterránea. Respecto al resto de los pacientes, muchos presentan el otro heterodímero de riesgo, HLA DQ8, codificado por los alelos DQA1*03 y DQB1*03:02 en posición cis. Estos heterodímeros de riesgo están presentes en aproximadamente el 30% de la población general, y solo el 1% desarrolla la enfermedad, por lo tanto, HLA DQ2 (DQ2.5 y/o DQ2.2) y/o DQ8 parecen ser factores necesarios pero no suficientes para el desarrollo de la EC [74,75]. La mayoría de los pacientes DQ2 positivo son portadores del haplotipo ancestral 8.1 (B8-DR3-DQ2.5), que incluye otros alelos capaces de conferir riesgo o de modificar el efecto del DQ2, y está asociado con otras enfermedades autoinmunes [76]. Dentro de la región HLA, los genes del factor de necrosis tumoral (TNF) α y de la linfotoxina a (LTa) pueden tener también una implicación funcional, y se han descrito asociaciones con los genes que codifican las moléculas MIC-A y MIC-B, y moléculas de la familia de proteínas de estrés HSP-70.
En los últimos años, se han identificado otras zonas del genoma fuera de la región del HLA que contienen genes candidatos y podrían participar en la susceptibilidad a la EC (en la actualidad, más de cincuenta). Estas nuevas regiones de asociación relacionadas con la funcionalidad inmunológica contienen posibles genes candidatos que pueden ser agrupados de acuerdo a la función de las moléculas que codifican: 1) genes que intervienen en la señalización por quimiocinas, como las regiones génicas CCR3 y RGS1, que resaltan la importancia de los mecanismos de reclutamiento celular al epitelio intestinal (no observado antes en modelos inmunológicos) y que podría explicar la expansión de los LIE en la EC; y 2) genes implicados en la activación y diferenciación de los linfocitos T, que confirmaría el papel central de estas células en la respuesta inmunitaria adaptativa frente al gluten mediada por la diferenciación de linfocitos T CD4+ específicos de gluten de la lámina propia mucosa, que reconocen antígeno en el contexto de las moléculas HLA DQ2 (DQ2.5 y DQ2.2) y HLA DQ8, y son responsables de la producción de citocinas enteropatógenas, y de proporcionar ayuda a los linfocitos B para producir anticuerpos específicos. Algunos genes intervienen en la activación celular (interleucina (IL)2, IL21, TAGAP, SH2B3), y otros en la función de los linfocitos T reguladores (IL2) y en la diferenciación hacia células efectoras Th1 (IL12A, IL18RAP).

La determinación de la presencia de estas variantes HLA-DQ2 y HLA-DQ8 es útil para excluir del diagnóstico de celiaquía a aquellas personas que no lo presenten, por tanto, se dice que tiene un valor predictivo negativo, pero no se incluye en el protocolo inicial de diagnóstico, entienden que se puede prescindir de este estudio si todo lo demás muestra evidencia suficiente (ESPGHAN Guidelines, Husby y col. 2020).

Sin embargo, conocerlo puede ser determinante en casos en los que el cuadro clínico, los anticuerpos, el resultado de la biopsia o la respuesta a la DSG no sean lo suficientemente significativos, por tanto, la prueba puede emplearse como apoyo al diagnóstico.

Aunque no se incluye en el protocolo inicial de diagnóstico, el estudio genético puede ser muy útil en situaciones tales como:

• Sospecha clínica y estudio serológico negativo.
• Para identificar a personas de riesgo elevado entre familiares de primer grado y pacientes con enfermedades asociadas que presenten serología positiva y biopsia normal.
• En pacientes que han retirado el gluten de la dieta sin biopsia previa, que no quieran o no puedan realizar una prueba de provocación.
• En casos en los que no haya respuesta a la retirada del gluten, para descartar un diagnóstico erróneo.
• En niños, en aquellos casos en que el diagnóstico se hace sin utilizar la biopsia intestinal.

Los anticuerpos implicados en la enfermedad celiaca

Es importante que los anticuerpos que se estudian para el diagnóstico y seguimiento de la EC sean específicos y sensibles para evitar falsos negativos y falsos positivos:

• Sensibilidad = Porcentaje de enfermos en los que la prueba es positiva
• Especificidad = Porcentaje de individuos sanos con prueba negativa

Algunos de los pacientes celiacos desarrollan anticuerpos específicos contra la gliadina y contra la transglutaminasa.

Al ser la transglutaminasa una proteína propia ante la que el sistema inmunitario responde de forma incorrecta, los anticuerpos responsables de esta respuesta se consideran autoanticuerpos.

La presencia de estos anticuerpos puede detectarse en los laboratorios de inmunología en el suero de los pacientes. Se conocen como prueba serológica y son útiles tanto para el diagnóstico como para el seguimiento y la monitorización de la dieta. Se han descrito anticuerpos de clase IgA e IgG para esos antígenos y su determinación es relevante en diferentes contextos clínicos.

• (!) Las limitaciones de la técnica condicionan que no sea recomendable ya que los test serológicos tienen una sensibilidad baja en formas leves de enteropatía y una única determinación serológica negativa no descarta la aparición más tardía de EC.

ANTICUERPOS DISPONIBLES PARA EL DIAGNÓSTICO:

• Anticuerpos anti-transglutaminasa tisular 2 (anti-TG2) Ig A e IgG:

Los anti-TG2 inmunoglobulina A (IgA) son los más utilizados:

• Su sensibilidad es máxima (>95%) con una especificidad muy alta (96,5-97,5%) y un valor predictivo positivo del 99% para EC (Dean, 2017).

Los anti-TG2 inmunoglobulina G (IgG) tienen utilidad diagnóstica en los pacientes con déficit selectivo de IgA.

• Anticuerpos anti-endomisio (anti-EMA) IgA:

Su sensibilidad es más baja (80-90%) que la de los anti-TG2. Se utilizan para confirmar resultados positivos de anti-TG2, especialmente cuando estos no son muy altos y para el diagnóstico de EC en niños, evitando la biopsia.

• Anticuerpos anti-péptidos de gliadina deaminada (anti-DGP) IgG e IgA:

Son anticuerpos dirigidos frente a péptidos inmunodominantes producidos durante la digestión de la gliadina y deaminados en la submucosa intestinal por la TG2.

Tanto los anticuerpos de las clases IgG como IgA presentan una sensibilidad diagnóstica del 80-95% y una especificidad del 80-90%. En casos de déficit selectivo de IgA puede ser útil medir los de clase IgG.

Cabe destacar que en muchos casos los niveles de todos estos anticuerpos pueden no encontrarse o no estar excesivamente altos, pero si el paciente presenta sintomatología compatible o tiene familiares de primer grado diagnosticados de EC, hay que acudir al especialista y nunca se debe iniciar la DSG antes de tiempo ya que hacerlo podría falsear el resultado.

4.    ENTEROPATIA: DAÑO INTESTINAL

El estudio histopatológico de la biopsia intestinal obtenida mediante endoscopia en la EC, es muy importante y se debe hacer siempre antes de instaurar una DSG. El patólogo experto es capaz de identificar una serie de cambios histológicos y permite confirmar la existencia de lesiones compatibles con la enfermedad celíaca e identificar el grado de lesión intestinal.

También se buscan hallazgos citológicos relevantes, como es el encontrar un aumento de los linfocitos intraepiteliales (LIE).

ENDOSCOPIA Y BIOPSIA DE INTESTINO DELGADO: estudio histológico y citológico

La prueba consiste en introducir un endoscopio, un tubo flexible, por la boca del paciente y recoger unas muestras para analizar (biopsia) ya que la realización de biopsias del intestino delgado es parte fundamental para diagnosticar la enfermedad celíaca.

La biopsia intestinal es una prueba consistente en la extracción de una pequeña muestra de la zona más superficial del intestino para detectar y analizar posibles alteraciones en la forma del mismo y en sus células.  A pesar de que la biopsia intestinal es una prueba invasiva, no es dolorosa ya que se realiza bajo sedación.

Sólo en niños claramente sintomáticos, con predisposición genética, con niveles de anticuerpos IgA anti-TG2 10 veces por encima del valor de referencia, con anticuerpos IgA anti-endomisio (anti-EmA) positivos, positividad de HLA-DQ2 y/o DQ8 y respuesta adecuada a la dieta sin gluten, no es imprescindible realizar la biopsia intestinal para confirmar el diagnóstico.

Estudio histológico de las biopsias duodenales:

El estudio histopatológico de la biopsia intestinal obtenida mediante endoscopia en la EC, es muy importante y se debe hacer siempre antes de instaurar una DSG. El patólogo experto es capaz de identificar una serie de cambios histológicos propios de la enfermedad.

El resultado del estudio de las biopsias permite confirmar la existencia de lesiones compatibles con la enfermedad celíaca e identificar el grado de lesión intestinal de acuerdo con la clasificación de Marsh (Clasificación de 0 a 4). La clasificación de Marsh no mide el grado de enfermedad celíaca (eres celíaco o no lo eres) sino el grado de atrofia de las vellosidades intestinales en el momento del diagnóstico.

La atrofia vellositaria (total o parcial) junto con la elongación de las criptas, son las alteraciones arquitecturales más frecuentemente halladas en las biopsias duodenales de los pacientes con EC. La disminución del índice vellosidad/cripta (v/c), que en el duodeno distal normal es superior a 2,5, es un criterio propuesto por Drutt, para la gradación de la atrofia vellositaria.

Pero sin duda, uno de los factores que más ha contribuido a un mejor conocimiento del espectro lesional de la EC, es la clasificación de Marsh que data de 1992 (2) y es la siguiente:

• Tipo 0: Mucosa normal.
• Tipo 1: Lesión infiltrativa: Caracterizada por un aumento de linfocitos intraepiteliales.
• Tipo 2: Lesión hiperplásica: Tipo 1 + Elongación de criptas
• Tipo 3: Lesión destructiva: Tipo 2 + Atrofia vellositaria
  • 3a Atrofia vellositaria parcial
  • 3b Atrofia vellositaria subtotal
  • 3c Atrofia vellositaria total
• Tipo 4: Lesión hipoplásica: Atrofia total + Hipoplasia de criptas

No se debe de hablar de grados de Marsh (puesto que no tiene por qué darse una progresión) sino más bien de tipos histológicos.

Un dato importante, es que la biopsia de intestino siempre debe llevarse a cabo antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta. Y previa objetivación de un estudio de coagulación normal.

Estudio citológico de las biopsias duodenales:

Un hallazgo citológico relevante, es el encontrar un aumento de los linfocitos intraepiteliales (LIE) (superior a los 30-40 linfocitos/100 células epiteliales), más abundantes en el extremo distal de las vellosidades, justamente al contrario de lo que ocurre en otras patologías intestinales.

Ninguno de los hallazgos es patognomónico de la EC y por tanto sólo el conjunto de datos clínicos, analíticos, serológicos e histopatológicos, permite establecer el diagnóstico inicial de EC. Este se considerará definitivo, con la desaparición de la sintomatología, normalización de los datos analíticos, negativización de la serología y normalización de las alteraciones histológicas, pasados 6-18 meses después de la instauración de una DSG.

CLASIFICACION DE LA EC (CRITERIOS DE OSLO):

Para la clasificación de los distintos tipos de EC se ha tenido en cuenta el manuscrito elaborado por Ludvigsson y col., 2013, donde grandes expertos sobre EC se reunieron en Oslo para consensuar la definición.

EC CLÁSICA: signos y síntomas relacionados con la malnutrición como son la diarrea o la pérdida de peso en adultos o el retraso en el desarrollo, distensión abdominal o poco apetito en niños. Conviene recordar que esta forma de presentación no es la más frecuente, por tanto, será un error en este caso, usar el término EC típica. Actualmente la mayor parte de los casos que se diagnostican se hacen en la edad adulta, un 30% de los pacientes presentan sobrepeso y hasta un 50% de los casos, no presentan diarrea.

EC NO CLÁSICA: con síntomas no clásicos, como anemia, fatiga, dolor abdominal

EC SINTOMÁTICA: muestra síntomas de origen gastrointestinal y extraintestinal

EC SUBCLÍNICA: sin signos ni síntomas suficientes, pero sin descartar EC, ya que muchos síntomas suelen ser en este caso, extraintestinales

EC POTENCIAL: se considera cuando los anticuerpos son positivos, pero no se ha encontrado daño intestinal. Si los pacientes no presentan síntomas digestivos ni extradigestivos, se considera que no deberían hacer DSG.

EC LATENTE: podría aglutinar hasta cinco cuadros distintos, ya que no hay consenso sobre las características bioquímicas de este complejo cuadro. Algunos la consideran simplemente una EC sin diagnosticar.

EC REFRACTARIA: es la menos común pero a su vez la más grave dentro de todos los tipos estudiados. Se trata de un cuadro crónico de síntomas malabsortivos acompañado de atrofia en las vellosidades intestinales a pesar de estar en DSG estricta por más de 12 meses (no existe respuesta clínica ni histológica por parte del paciente, son no respondedores a la DSG). Antes de diagnosticarla hay que hacer un estudio detallado en la dieta para evitar que la no respuesta sea debido a la presencia de transgresiones (voluntarias y/o involuntarias). Su incidencia suele ser menor al 1 % de las personas que padecen EC.

Estos son los términos internacionalmente aceptados, por tanto, se recomienda no usar otros términos como: intolerancia al gluten, EC típica, EC atípica, EC manifiesta, EC sintomática o EC silente… ya que la terminología a la que siguen haciendo alusión algunos profesionales sanitarios e incluso, la literatura científica no suele ser la misma, este hecho complica todavía más el diagnóstico y seguimiento de los pacientes y la comparación y evaluación de los estudios científicos existentes.

Factores ambientales que influyen en el desarrollo de la EC.

Los factores ambientales que provocan que se desarrolle la enfermedad se desconocen, ya que hay multitud de estudios que lo relacionan con muchos aspectos distintos, pero ninguno es del todo concluyente. Se están estudiando componentes ambientales como podrían ser los cambios en la cantidad y calidad del gluten ingerido, los patrones de alimentación infantiles, el espectro de infecciones intestinales padecidas, la colonización de la microbiota o las infecciones víricas en la infancia, entre otros.

INGESTIÓN DE GLUTEN

La ingestión de gluten es el principal factor ambiental involucrado en el desarrollo de la EC, y se relaciona tanto con la cantidad como con la frecuencia de la ingestión.

OTROS FACTORES AMBIENTALES:

Además del gluten, se han propuesto otros factores ambientales que pueden contribuir al desarrollo de la EC, aunque en cada factor que se describe a continuación, en este momento los resultados resultan contradictorios, pero nos parece relevante mencionarlos:

• Momento y forma de introducción del gluten en la dieta del niño: aunque hay estudios en los que se ha visto que no tiene efectos significativos sobre el riesgo de desarrollar la enfermedad. Estos resultados han llevado a la ESPGHAN a modificar las guías sobre la introducción de gluten, recomendando que se haga entre los 4 y 12 meses, a la vez que evitar el consumo de grandes cantidades de gluten en las primeras semanas.
• Tipo de parto: se ha considerado que el parto por vía vaginal frente a cesárea ejerce un efecto protector frente al desarrollo de la EC, debido a las diferencias en la composición y diversidad de la microbiota en el recién nacido.
• Comienzo y duración de la lactancia materna: el posible efecto protector de la lactancia materna ha sido explicado por los efectos moduladores que la lactancia podría tener sobre la microbiota intestinal, además de los efectos directos sobre el sistema inmunitario del niño. Este hipotético efecto protector no ha sido confirmado en trabajos posteriores de carácter multicéntrico. En un metaanálisis reciente, se ha observado que la lactancia materna, tanto exclusiva como combinada con fórmulas, no reducía el riesgo a desarrollar la EC.
• Exposición a antibióticos en edad temprana: se considera a los antibióticos como un factor contribuyente al desarrollo de la EC, especialmente en niños con infecciones durante el primer año de vida. De nuevo, el empleo de antibióticos, al inducir cambios en la microbiota, podría alterar la barrera defensiva natural de la mucosa intestinal, activando mecanismos de inflamación y alterando la permeabilidad (leaky gut).
• Situación socioeconómica: es un factor que influye en el desarrollo de la EC, y podría afectar más a los niños que viven en situaciones socioeconómicas más favorables. En general, las enfermedades autoinmunes son menos frecuentes en niños que crecen en entornos socioeconómicos menos favorecidos, lo que podría apoyar los postulados de la denominada hipótesis del «exceso» de higiene.
• Estación del año del nacimiento: se ha observado un aumento del riesgo de desarrollar EC en niños cuyo nacimiento se produce en primavera y verano. Este efecto podría deberse a que la introducción del gluten en estos niños ocurriría durante el otoño/invierno, coincidiendo con la exposición a infecciones virales agudas que muestran un patrón estacional, junto a la presencia de niveles bajos de vitamina D, un factor que deteriora la inmunidad local del intestino favoreciendo escenarios de inflamación.
• Infecciones: las infecciones virales agudas en niños debidas a rotavirus, astrovirus, y adenovirus, entre otros, pueden ser un factor de riesgo para la EC. En este sentido, el aumento del número total de infecciones, sobre todo respiratorias, en niños menores de 18 meses podría aumentar el riesgo de desarrollar EC en edades posteriores. Otros estudios han encontrado que la presencia de infecciones en el momento de introducir el gluten en la dieta no se asociaba con un aumento del riesgo de padecer EC [65,72]. Un trabajo reciente sugiere que la infección por un virus no-patogénico (reovirus) podría desencadenar la EC [73].

MICROBIOTA Y EC

Varios estudios han asociado la EC con cambios en la composición de la microbiota intestinal (disbiosis), aunque falta por confirmar si estas diferencias son causa o consecuencia de la enfermedad mediante estudios en recién nacidos sanos de familias con un riesgo aumentado de EC.

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Fuentes consultadas y en algunos párrafos de este artículo citamos literal:

• Manual de la enfermedad celiaca. FACE (Federación de Asociaciones de Celíacos de España) y avalado por la SEE (Sociedad Española de Enfermedad Celiaca). Mayo 2021.
• Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celiaca. Ministerio de Sanidad. 2018. Consúltalo aquí.
• Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celiaca. Información para pacientes, familiares y cuidadores. Ministerio de Sanidad. 2019.
• Complicaciones de la enfermedad celiaca. Tojo González, R. HUCA.
• Artículo: enfermedad celiaca en el adulto. Rodrigo Sáez, L. Servicio de Digestivo. Hospital Central de Asturias.
• Enfermedad celiaca. Rodrigo Sáez, L. Inf Ter Sist Nac Salud 2010; 34: 49-59.
• Estrategias diagnósticas en la enfermedad celiaca. Riestra Menéndez, S. HUCA.