INTRODUCCIÓN

Este artículo está dedicado al tema de las intolerancias alimentarias, en concreto la intolerancia a la fructosa y/o al sorbitol (que como explicaremos, ambas suelen ir de la mano). Las intolerancias alimentarias son un motivo muy frecuente en nuestras consultas. Nuestro objetivo es arrojar algo de luz en este tema, dado que las personas que las sufren, además de tener que convivir con síntomas muy molestos, en la mayoría de ocasiones, el abordaje de éstas, se basa únicamente en una restricción muy severa y alargada en el tiempo de todo tipo de alimentos que contengan fructosa y sorbitol, esto como veremos, ayuda a controlar síntomas pero no es la solución definitiva.

¿Te han diagnosticado una intolerancia a la fructosa y/o sorbitol? ¿Sabías que este «diagnóstico» no es un diagnóstico final?

En este artículo, relacionado con el episodio 24 de ANCESTRAL PODCAST, comentamos a fondo: qué son estas intolerancias, qué tipos hay, sus síntomas más comunes, los test diagnósticos disponibles, qué diferencia hay entre malabsorción e intolerancia y, sobre todo, a qué puede deberse el debutar en una intolerancia de este tipo en la vida adulta.

Continúa leyendo, te explicamos todo lo que se esconde detrás de este tipo de intolerancias y esperamos que te resulte útil.

FRUCTOSA Y SORBITOL: DEFINICIÓN

¿Qué es la FRUTOSA?

• Es un monosacárido/azúcar simple (como la glucosa o la galactosa), clasificado como cetohexosa.
• Podemos encontrarla libre o polimerizada (fructanos)
• Presente en:
  • La mayoría de frutas y algunas verduras
  • Azúcar común (sacarosa – glucosa + fructosa), miel
  • Procesados: carnes, lácteos
  • Refrescos
  • Contenida en el jarabe de maíz (alto contenido de fructosa (HFCS))
• Es añadido como edulcorante de forma artificial a:
• Productos procesados como caramelos, refrescos, bollería y otros productos que pueden ser etiquetados como “sin azúcar añadido”.
• Normalmente, solemos tener un ingesta diaria de fructosa de entre 11 y 54 gramos aproximadamente.
• Su consumo ha ido en aumento a lo largo de los últimos años, como un añadido a los productos procesados para endulzar.

¿Qué es el SORBITOL?

El sorbitol pertenece al grupo de carbohidratos denominados POLIOLES o POLIALCOHOLES. Son alcoholes de azúcares que derivan de la hidrogenación de un azúcar.

Los polioles están presentes naturalmente en:

• Frutas, verduras y setas

Como los polialcoholes puedes fabricarse a nivel industrial podemos encontrarlos también a la venta como edulcorantes artificiales que pueden ser añadidos a productos procesados o incluso a fármacos o suplementos. Se trata de una alternativa al azúcar de mesa (sacarosa) ya que tienen la ventaja de que no contienen calorías y, además, no producen elevación de la glucosa en sangre cuando los ingerimos.

Si nos fijamos en las etiquetas de los productos envasados, podemos identificarlos fácilmente porque casi todos tienen un nombre acabado en “-ol” y, además, llevan la letra E- con un número. Existen 7 polioles legalizados en Europa para ser usados en productos alimentarios:

Los que derivan de monosacáridos:

• Eritritol (E-968)
• Xilitol (E-967)
• Sorbitol (E-420) / Jarabe de sorbitol (E-420ii)
• Manitol (E-953)

Los que derivan de disacáridos:

• Lactitol (E-966)
• Maltitol (E-965)
• Isomaltitol (E-953)

Los que derivan de polisacáridos:

• Hidrolizado de almidón hidrogenado

En concreto, el sorbitol (E-420) se usa como aditivo:

• Como edulcorante bajo en calorías: productos dietéticos, zumo, medicamentos, chicles, bollería… (para diabéticos tipo 2, dietas para adelgazar…)
• Laxante osmótico barato (niños y ancianos)
• Jabones y cosmética

*Cuidado con levadura química: monoestearato de sorbitano (E-491).

INTOLERANCIAS A LA FRUCTOSA Y SORBITOL: TIPOS

Tenemos que distinguir la intolerancias primaria a la fructosa de la secundaria:

La INTOLERANCIA PRIMARIA a la fructosa es un trastorno genético (herencia autosómica recesiva), cuyos síntomas comienzan a manifestarse ya en el lactante, generalmente cuando se comienza con la introducción de los primeros alimentos, y es debido a la deficiencia en la actividad de la enzima fructosa1-fosfato aldolasa B. Al tratarse de un trastorno de base genética, este no es modificable y deberá realizarse una dieta libre o baja en fructosa de por vida. Las consecuencias pueden ser graves, aparecen síntomas como hipoglucemias graves con temblores, vómitos, desorientación, convulsiones e incluso coma y puede provocar un retraso en el crecimiento de los niños.

Pero lo que comentaremos aquí será lo que concierne a la INTOLERANCIA SECUNDARIA a la fructosa por causas que pueden estar ocurriendo a nivel intestinal y que puedan estar afectando a la absorción de este azúcar.

RELACIÓN DE FRUCTOSA Y SORBITOL CON LOS FODMAPs

Hemos comentado que la fructosa y el sorbitol pertenecen a los hidratos de carbono:

• Monosacáridos: glucosa, fructosa, galactosa.
• Disacáridos: lactosa, trealosa…
• Polialcoholes o polioles: sorbitol, xilitol, manitol…

Todos estos, también forman parte del grupo de los conocidos FODMAPs (del inglés, Fermentables Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols), por tanto, se tratan de moléculas osmóticamente activas en el intestino delgado, lo que significa que:

• Retienen agua
• Son fermentables por la microbiota del colon (sustrato de bacterias)
• Producen gas (hidrógeno y metano)
• Producen SCFA (ácidos grasos de cadena corta, como el butirato): influyen sobre la motilidad, la sensibilidad visceral vía receptores de ácidos grasos libres)
• Esto puede llegar a provocar síntomas intestinales y síntomas extraintestinales (como los que comentaremos más adelante.

¿Por qué puede producirse una intolerancia? Para entenderlo, hablemos de los mecanismos de absorción implicados en la fructosa y el sorbitol.

MECANISMOS DE ABSORCIÓN DE FRUCTOSA/SORBITOL

TRANSPORTADORES

• ¿Vía específica para la fructosa?: GLUT 5

El principal transportador facultativo para poder absorber adecuadamente la fructosa es el llamado GLUT 5. Se trata de un transportador específico para la fructosa, que se encuentra en la membrana apical del enterocito, está distribuido a lo largo de todo el intestino delgado, aunque es de baja capacidad.

Este transportador también ayuda a la absorción de sorbitol. Por tanto, la fructosa y el sorbitol se absorben en el intestino delgado gracias al mismo transportador, el GLUT-5. Por lo tanto, si por alguna razón este transportador está dañado, tanto la absorción de la fructosa como la del sorbitol se verán afectadas.

• Vía de absorción junto a la glucosa: GLUT 2

La fructosa tiene un sistema un poco más complejo, ya que no utiliza únicamente el GLUT-5 como transportador, sino que también usa el GLUT-2. Es un transportador facultativo de baja afinidad que transportará glucosa, fructosa y galactosa ayudándolas a pasar de la célula a la sangre.y está presente en la membrana basolateral.

Curiosamente, cuando este transportador se activa por la presencia de glucosa, también aumenta su capacidad de absorber fructosa. Por lo tanto, en presencia de glucosa somos capaces de absorber y tolerar cantidades de fructosa más elevadas, ya que esta se absorberá a través de ambos transportadores, el GLUT-5 y el GLUT-2. Sin embargo, si no tenemos presencia de glucosa, el único transportador que utilizará la fructosa será el GLUT-5.

Por esta razón, el azúcar normal o sacarosa, que está compuesto por fructosa y glucosa, se absorbe y se tolera mejor que otros azúcares.

Si, por el contrario, se ingiere una mezcla de sorbitol y fructosa, la absorción se dificultará aún más, ya que los dos competirán por el transportador GLUT-5.

Si consumimos alimentos con cantidades equilibradas de GLUCOSA + FRUCTOSA (no ocurre con el sorbitol) (ratio próximo a 1:1 o mayor de glucosa que de fructosa), la absorción de la fructosa se verá facilitada, mientras que si consumimos alientos ricos en FRUCTOSA + SORBITOL O FRUCTOSA + FRUCTANOS, la absorción de la fructosa se verá más dificultada.

EJEMPLOS DE RATIOS DE GLUCOSA:FRUCTOSA:

ALIMENTOS CON BUEN RATIO	RATIO GLUCOSA:FRUCTOSA
Albaricoque deshidratado	2,65:1
Ciruela pasa deshidratada	2,04:1
Ciruela fresca	1,65:1
Cerezas	1,2:1
Arándano rojo	1,1:1
Nectarina	1,1:1
Papaya	1,09:1
Higo seco	1,08:1
Dátil Medjool	1,05:1
Vinagre balsámico	1,02:1
Plátano	1,02:1

ENDULZANTES	RATIO GLUCOSA:FRUCTOSA
Glucosa o dextrosa	1:0
Sirope de maíz	1:0
Sirope de arce	1,06:1
Azúcar moreno	1:1
Melaza	1:1,04
Miel	1:1,13
Zumo de naranja concentrado	1:1,04
Zumo de manzana concentrado	1:1,98
Fructosa	0:1
Ágave	1:7,3

• Absorción del sorbitol: GLUT 5

No se ha identificado un sistema de transporte específico para la absorción de sorbitol. Sin embargo, como se ha comentado en los puntos anteriores, la capacidad de absorción de sorbitol parecen correlacionarse con la de fructosa. Su absorción intestinal no está mediada por una acción enzimática, sino que se produce mediante un mecanismo de difusión relacionado con la dosis y la concentración a través del borde de cepillo de la mucosa intestinal.

Los síntomas cuando no se absorbe bien son los mismos que para la fructosa.

DOSIS NO TOLERABLES DE FRUCTOSA Y SORBITOL

• Fructosa: muchas personas, se estima que al menos el 50% de la población, no son capaces de absorber completamente 25 gramos de fructosa (recordamos que nuestra ingesta diaria promedio se encuentra entre 11 y 54 gramos).
• Sorbitol: entre 20-50 g puede producir diarrea osmótica. Algunos personas están incluso sensibilizados con dosis muy pequeñas (5 g). Tiene que llamar la atención si un paciente deja de tomar azúcar y empieza a tolerar mal alimentos con contenido en polioles como el sorbitol.

MALABSORCIÓN VS INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA

¿Por qué se produce este defecto en la absorción de la fructosa (malabsorción)?

Básicamente, es debido a un déficit o baja actividad de los transportadores anteriormente mencionados, sobre todo el GLUT-5.

Si hay una déficit o una baja actividad de los transportadores, la fructosa no se absorbe adecuadamente, pasa al colon y allí pasa a ser fermentada por las bacterias intestinales, produciendo diferentes gases, como H₂, CH₄ y CO₂ y ácidos grasos de cadena corta, que son responsable de los síntomas típicos de la intolerancia a la fructosa.

Si una persona tiene malabsorción/intolerancia a la fructosa, si ingiere a la vez sorbitol, estos dos azúcares compiten por los transportadores y se dificulta la absorción de la fructosa, ésta se acumula. Debemos, por tanto, siempre tener en cuenta también el sorbitol en casos de intolerancia a la fructosa, porque normalmente van de la mano.

Por esto, es importante el proceso de digestión y absorción de los azúcares, en concreto la digestión de la fructosa (y el sorbitol) de los alimentos que los contienen, ya que ambos usan un mismo transportador o puerta de entrada, que el transportador GLUT-5. Por tanto, si consumimos alimentos ricos en fructosa y sorbitol, podemos generar una especie de “embudo” durante el proceso de digestión ya que compiten por el transportador.

INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA/SORBITOL: aparición de signos y síntomas a causa de la malabsorción intestinal.

Si no se absorbe adecuadamente la fructosa, se produce un cambio a nivel osmótico, atraerá más agua al intestino, se acelerará el tránsito intestinal, aumentará la fermentación y se generarán más gases, como H₂, CH₄ y CO₂ y ácidos grasos de cadena corta, que son responsable de los síntomas típicos de la intolerancia a la fructosa, se promueve una biopelícula en la mucosa intestinal, lo que provoca un cambio bacteriano, lo que genera un estado de inflamación y disbiosis. Aunque también una disbiosis intestinal puede generar a su vez, un problema de absorción… hay veces que esto provoca síntomas, entonces hablamos de una intolerancia, pero curiosamente, otras veces, hay dificultad en la absorción pero no se experimentan síntomas, entonces hablamos de una malabsorción.

En definitiva, puede haber una malabsorción (test positivo pero sin síntomas) sin intolerancia (test positivo y con síntomas).

SINTOMAS DE INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA

Pueden aparecer en este sentido, síntomas tanto intestinales como extraintestinales:

SÍNTOMAS INTESTINALES DE LA INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA

• Distensión abdominal
• Meteorismo
• Sensación de plenitud
• Ruido de las tripas por el movimiento de los gases en el intestino, conocido como borborigmos
• Periodos de diarrea o estreñimiento
• Retortijones
• Inflamación digestiva
• Náuseas
• Acidez

SÍNTOMAS EXTRAINTESTINALES DE LA INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA

• Cansancio
• Pérdida de peso o dificultad para perderlo
• Disminución de la capacidad de concentración y atención
• Malhumor, irritabilidad
• Cefaleas
• Depresión (por la relación de la malabsorción de la fructosa con el descenso en plasma de triptófano. La fructosa no absorbida, se une al triptófano y éste no se puede absorber)
• Llagas y úlceras en la lengua
• Dolores musculares
• Caída de pelo y debilidad en las uñas
• Alteraciones dermatológicas
• Alteraciones menstruales

Todos estos síntomas son muy individuales, varían en función de cada persona ya que puede haber niveles diferentes de actividad del transportador y por tanto, de la absorción de la fructosa y se pueden manifestar entre los 30 min hasta las 3 o 4 horas tras la ingesta de alimentos ricos en fructosa y sorbitol.

*Si existe una intolerancia al sorbitol, los síntomas serían similares a estos también.

Son personas que acuden a la consulta porque generalmente después de comer tienen distensión abdominal, flatulencias, diarrea, náuseas…sin comer nada raro, incluso comiendo saludable pero quizá ya empieza el día con el desayuno o media mañana comiendo alimentos ricos en fructosa, como alguna fruta, algún procesado endulzado con fructosa, jarabe de maíz…

CAUSAS DE INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA

Primero, se debe entender que es un proceso reversible y que no se trata de un diagnóstico final dado que existen múltiples causas que pueden estar detrás de detonar, perpetuar y exacerbar estas intolerancias, como:

• Déficit o mal funcionamiento de la proteína transportadora GLUT 5 del intestino delgado (secundaria a otros procesos locales)
• Alteración de los enterocitos secundaria a distintas alteraciones gastrointestinales que puedan estar ocurriendo como:
• Sobrecrecimiento bacteriano o SIBO
• Disbiosis intestinal
• Enfermedad de Crohn
• Infecciones parasitarias, especialmente Giardia o Blastocystis hominis (cuidado falsos negativos, mejor analizar 3 muestras de heces y por PCR, atención a parásitos si vemos histamina alta en análisis de orina…etc)
• Celiaquía (genera daños en los transportadores)
• Dieta inadecuada, alta en azúcares y en productos procesados
• Estrés
• Fármacos

DIAGNÓSTICO DE INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA

Para el diagnóstico se utiliza el TEST DE HIDROGENO Y METANO ESPIRADO.

El Test de Hidrógeno y Metano Espirado es una prueba que permite evaluar la intolerancia y/o malabsorción al azúcar analizado (lo hay para la Fructosa pero también para la Lactosa, el Sorbitol, la Xilosa, la Glucosa), y el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO) después de la administración de Lactulosa. Ejemplos de gráficas de resultados de estos test.

Tipo de muestra recogida: aliento aspirado

El caso de querer evaluar una intolerancia y/o malabsorción de la fructosa, entonces se hace la prueba administrando este azúcar.

Se toma la muestra del aliento antes de ingerir el azúcar (nivel basal) y luego se ingiere la disolución de fructosa (25 gramos de fructosa disueltos en 250 ml de agua) y se van tomando muestras del aliento cada 30 minutos (lecturas en minuto 30, 60, 90, 120, 150 y 180) por tanto, la prueba dura unas 3 horas en total.

Se analizan en la muestra los niveles de H₂ y CH₄ (corregidos por CO₂ espirado) y se suelen presentar los resultados en una gráfica: niveles de H₂, CH₄ y se suele incluir la suma de H₂ y CH₄

La fructosa tarda unos 90-100 minutos en llegar al colon, a partir de este tiempo es cuando suelen empezar a elevarse los gases derivados de la fermentación de fructosa en el colon, si ésta no se absorbe bien, los gases pueden elevarse de forma más acusada derivada del exceso de fermentación en el colon, ha llegado mucha cantidad de fructosa al colon.

Si existe un elevación temprana de los gases en el test (claramente antes de minuto 90-100) podemos sospechar de malabsorción/intolerancia a la fructosa pero también podríamos sospechar de un SIBO, por tanto, sería interesante también hacer un test de lactulosa para verificar y diferenciar ante qué estamos exactamente, dado que la fructosa, como hemos comentado, es un FODMAP.

Para hacer el test se deben cumplir unos requisitos previos para que la prueba sea fiable.

Preparación previa a la prueba:

• Dieta del día anterior: comida y cena ligera, rica en proteínas, baja en carbohidratos y sin alimentos de larga digestión (sin fibra, col, puerro, habichuelas, fruta o leche). Se puede consumir carnes, pescado, pollo, arroz blanco y huevos.
• Ayuno de 8-12h (cuanto más mejor)
• No tomar antibióticos ni probióticos 4 semanas antes.
• No tomar laxantes ni enemas 1 semana antes.
• 10 horas antes no tomar medicamentos, fumar ni beber agua.
• El mismo día, antes de la prueba, lavarse bien los dientes y enjuagar la boca con agua hasta 3 veces. No masticar chicle, no fumar, no usar adhesivos en prótesis dentales.
• No realizar ejercicio físico antes de la prueba.

Atención: NO realizar diferentes test de forma consecutiva en el mismo día, ni siquiera en días seguidos.

RESULTADOS DE LA PRUEBA

Hidrógeno:

Valores superiores a 20 ppm (antes del minuto 90)

• Incrementos de 20-40 ppm con respecto al basal: malabsorción leve
• Incrementos de 40-80 ppm con respecto al basal: malabsorción moderada
• Incrementos de >80 ppm con respecto al basal: malabsorción severa

Metano:

Valores superiores a 12 ppm (antes del minuto 90)

Si la persona tras la primera muestra, ya presenta muchos síntomas y se detecta un incremento grande de hidrógeno, la prueba algunos laboratorios la dan por finalizada (confirmándose la intolerancia), pero lo interesante sería completarla para ver la curva completa.

Algunas dudas del diagnóstico:

• El valor de corte de la concentración de hidrógeno.
• ¿Si la curva es negativa y el paciente tiene síntomas?.
• Tener en cuenta que existen los falsos negativos.
• ¿Se tiene en cuenta el tránsito intestinal del paciente?.
• Edad del paciente: ¿corrección de los valores que se tienen en cuenta para el diagnóstico?.
• ¿Existe un SIBO sin diagnosticar? Si la persona trae un test positivo de intolerancia ideal sería completar el estudio con un test de SIBO.
• Son test indirectos.

Si existe un elevación temprana de los gases en el test, podemos sospechar de que estamos ante un SIBO, que podríamos confirmar con un test de lactulosa para verificar.

Cuando hay SIBO, puede llevarnos a una malabsorción de fructosa (por competencia luminal de la fructosa) y, a su vez, por una malabsorción de fructosa, al estar alterado ese perfil bacteriano, empeorando la situación intestinal, puede promover un SIBO.

Cuando es tratado y combinado con una restricción dietética del sustrato, disminuyen los síntomas asociados, pudiendo corregirse el SIBO y por ende, la supuesta la INTOLERANCIA.

DIAGNÓSTICO DE INTOLERANCIA AL SORBITOL

Aquí podríamos mencionar lo mismo que para la fructosa.

Se realiza el test de aire espirado administrando entre 10 y 20 gramos de sorbitol, las muestras del aliento se recogen cada 30 minutos durante 3-4 horas.

Limitaciones del test: la dosis de sorbitol no está estandarizada.

En general, estas pruebas diagnósticas debemos de cogerlas con cuidado porque no están validadas y no son consideradas como las “gold standard”, pero actualmente son las que tenemos disponibles.

TRATAMIENTO

• Buscar el origen y proponer tratamiento acorde (disbiosis, SIBO, algún parásito, enfermedad celiaca…): hay que ir más allá y pedir las pruebas pertinentes en caso necesario.
• Tratamiento dietético por fases y llegar a una dieta adaptada y personalizada
• Educación nutricional durante el proceso

TRATAMIENTO DIETÉTICO DE INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA

¿Cómo se maneja cuando existe un diagnóstico positivo de intolerancia a la fructosa?

Mientras se trabaja en el problema de fondo que ha llevado hacia la intolerancia, se acompaña de un tratamiento dietético basado en la restricción de los alimentos ricos en fructosa y sorbitol para controlar los síntomas y dar calma. Esta dieta pasará por 3 fases, que detallamos a continuación. Ya sabéis, que si solo hacemos la dieta sin tener en cuenta lo demás, no se podrá resolver la intolerancia y podemos acabar con un cuadro todavía peor que al inicio, cuando este tipo de dieta la llevamos a cabo a largo plazo. Recalcado esto, exponemos a continuación el enfoque del posible tratamiento dietético.

FASE 1. DIETA RESTRICTIVA

De duración variable al menos 2-3 semanas, pudiendo alargarse incluso durante 2-3 meses, dependiendo del grado de malabsorción/intolerancia. Tener en cuenta que se trata de una dieta de transición.

El objetivo de esta fase es reducir al máximo el aporte dietético de fructosa y de polialcoholes para reducir la sintomatología y dar lugar el descanso y la recuperación intestinal.

Se aporta a la persona tablas donde se listen los alimentos libres de fructosa y sorbitol de forma natural y las frutas, verduras y hortalizas de bajo contenido de fructosa (< 0,5 g/100g). Pero también deberemos poner atención al sorbitol.

Nuestra función como Dietistas-Nutricionistas será elaborar una dieta lo más restrictiva posible en fructosa, pero a la vez, lo más completa posible, procurando que no hay muchos déficits, ya que la fase de eliminación es una fase conflictiva en lo que respecta a riesgos de déficits nutricionales, como ciertas vitaminas (la C, el folato…), cantidad de antioxidantes…por tanto, se debe de tener en cuenta. Se debe valorar en caso de alargarse mucho esta fase, realizar analíticas de valoración para introducir una suplementación que sostenga esas carencias momentáneas de la dieta de restricción.

Siempre se procura que esta fase dure lo menos posible, pero eso dependerá de cómo vaya evolucionando la persona, los síntomas, la mejora de la función digestiva.

Debemos en esta fase de fijarnos en los productos procesados que consumamos, revisando la lista de ingredientes con “lupa” y cuidado también con los productos que se venden a nivel deportivo que suelen venir edulcorados, revisarlos también.

INGREDIENTES CONFLICTIVOS EN CASO DE INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA

Hay que tener en cuenta ciertos ingredientes que serían conflictivos en caso de intolerancia a la fructosa:

• Diferentes polialcoholes, los del sufijo -ol.
  • Sorbitol (E-420) y jarabe de Sorbitol (E-420ii)
  • Manitol (E-421)
  • Lactitol (E-966)
  • Glicerol (E-422)
  • Maltitol (E-965i) o jarabe de maltitol (E-965ii)
  • Xilitol (E-967)
  • Eritritol (E-968)
• Azúcar, caña de azúcar o sirope de caña o de maíz
• Azúcar invertido
• Azúcar de coco
• Jarabe de agave
• Jarabe de maíz alto en fructosa (JMAF)
• Sirope de remolacha
• Concentrados de frutas
• Fructanos
• Fructosa
• Isomaltitol (E-953)
• Polisacárido
• Glucósidos de esteviol (E-969)
• Ésteres de azúcar (E-473 y 474)
• Ésteres de sorbitano (E-491 – E-495)

Evitar ciertos ingredientes como los expuestos, ayuda a que no haya un empeoramiento de los síntomas.

*Adaptado del libro de Intolerancia a la fructosa de González S., Gómez M.P.

ALIMENTOS NATURALMENTE LIBRES DE FRUCTOSA Y SORBITOL

Lo que tienen en común estos alimentos es que:

• No sean procesados, sean lo más naturales posibles
• Sin endulzar: no contengan azúcares añadidos, sin polialcoholes/polioles ni ingredientes conflictivos

Listado a tener en cuenta:

• Carnes y derivados: sin procesar y sin azúcares añadidos
• Huevos y derivados: huevo entero, cocido, etc…
• Pescado, marisco y derivados: sin procesar, conservar al natural o en aceite vegetal (oliva)
• Lácteos y derivados: naturales, sin edulcorar, sin endulzar. Cuidado FODMAPs (lactosa).
• Legumbre y derivados: sin polioles ni azucares añadidos. Cuidado FODMAPs.
• Bebidas y productos vegetales sin azúcar ni edulcorantes.
• Cereales, granos, tubérculos y derivados: sin azúcares ni ingredientes conflictivos añadidos. Maíz para palomitas.
• Bebidas: agua, agua con gas.
• Cacao puro sin azúcar
• Frutos secos y oleaginosas: naturales, tostados…sin azúcares.
• Grasas: aceite de oliva virgen extra, aceite de coco, ghee, otros aceites vegetales.
• Salsas: sin azúcares añadidos.
• Endulzantes que sí pueden consumirse: sacarina, sucralosa, maltodextrina, jarabe de glucosa deshidratado. Si tomamos suplementos deportivos que suelen venir endulzados, buscar al menos estos endulzantes (aunque no sea lo más idóneo) que se toleran mejor.

*Adaptado del libro de Intolerancia a la fructosa de González S., Gómez M.P.

Pero no solo debemos de centrarnos en esta fase en los alimentos con fructosa y sorbitol, sino que debemos también de tener en cuenta los FODMAPs, por su posible relación con SIBO. Y cuidado, porque es un error, a no ser que el problema sea muy agudo, eliminar todas las frutas y verduras, porque a la larga será contraproducente.

FASE 2. REINTRODUCCIÓN

También es de duración variable, dependiendo del grado de malabsorción y la progresión de la persona.

El objetivo de esta fase es hacer un reintroducción individual, controlada y progresiva de frutas, verduras y hortalizas.

Comenzar la reintroducción paulatinamente, no reintroducir ni en el mismo día ni en días consecutivos diferentes alimentos.

Se comienza reintroduciendo de manera paulatina de menos a más contenido en fructosa (bajo, alto y muy alto contenido en fructosa), también aquí podemos tener en cuenta los alimentos con alto contenido en sorbitol y jugar con la reintroducción individual y “acumulativa”.

Una buena opción para la reintroducción sería ir testando por grupos de alimentos de menos a más contenido en fructosa y teniendo en cuenta ciertos alimentos con alto/bajo contenido en sorbitol:

1. En primer lugar, se comienza con la reintroducción de los alimentos con bajo contenido en fructosa (0,6-0,9 g/ 100 g): coliflor hervida, rábano, chirivía, lechuga romana, de hoja de roble e iceberg, espárrago blanco y verde, ajo, limón, arándano, albaricoque, puerro hervido/cocinado, cebolla cruda/cocinada, pepino, zanahoria, col china, col hervida, calabaza, remolacha en conserva.
2. Después de testados todos estos alimentos, podemos pasar a valorar los de alto contenido en fructosa (1-6 g/100 g): granada, kiwi, caqui, cerezas, higo, frambuesas, grosella, papaya, níspero, mango, mora, plátano. Sandía, fresa, pimiento rojo, naranja, piña, pomelo, ciruelas, melocotón, cebollino, tomate maduro, tomate cherry, nectarina.
3. Después de testar los alimentos altos en fructosa, se pasará a testar los alimentos con MUY alto contenido en fructosa (>6 g/100 g): miel, dátil, pasas, mermeladas, manzana fuji, Golden, royal gala y Pink lady, membrillo, chirimoya, uva blanca, pera asiática.
4. Frutas más elevadas en sorbitol, sobre todo son las de hueso: albaricoque, cereza, ciruela, melocotón, nectarina, mora, pera, aguacate (30g/45g/80g), higo.
5. Frutas mejor toleradas con contenido en sorbitol: melón, mandarina, plátano, fresa, kiwi, naranja. (www.monashfodmpas.com)

Para poder valorar adecuadamente la tolerancia de un alimento, sin interferir. Se debe elegir un alimento a reintroducir y en una sola de las comidas del día, durante 3 días consecutivos y en cantidades crecientes.

En este fase 2 de reintroducción, cosas importantes a recordar y a tener en cuenta:

• Es recomendable anotar en un diario de registro:
  • Anotar el tipo de alimento, cantidad, tipo de cocción, momento de consumo y anotar no solo los alimentos que contengan fructosa, sino lo ideal sería anotar todo lo que se ingiere para valorar los alimentos que también puedan interferir en la metabolización/absorción.
  • Si hay síntomas, consultando el registro, será más fácil identificar los alimentos problemáticos o la combinación.
• La introducción, debe ser paulatina, por grupos de menos a más contenido en fructosa y en días no consecutivos.
• Si reaparecen síntomas se debe detener la reintroducción, evitando así un efecto acumulativo. es recomendable hacer un descanso de unos 3 días para volver a la calma. Si esto no es suficiente, y no hay mejoría de los síntomas que han vuelto, habrá que parar la reintroducción y volver atrás, a la Fase 1 de eliminación (dieta restrictiva), hasta volver a la calma.

Es conveniente realizar todas las fases con suficiente paciencia y rigurosidad, sin desesperar, registrando bien las ingestas y podremos con estas indicaciones tener una mejora que puede ser mayor o menor, pero se nota una mejoría significativa si es que la fructosa estaba realmente detrás del problema real que presentaba el paciente.

Al terminar toda la reintroducción, se pasará a la Fase 3.

FASE 3: LA DIETA DEFINITIVA

Tras hacer la fase 2 de manera progresiva y con paciencia, la persona será conocedora de los alimentos que le sientan bien y los que le sientan mal, en qué cantidades, en qué situaciones, qué combinaciones…. Además, como paralelamente se habrá hecho el trabajo de la recuperación de su sistema gastroduodenal, si todo se ha hecho de forma adecuada, estará experimentando una mejoría significativa. El objetivo final es poder seguir una dieta definitiva personalizada, menos restrictiva y sin problemas a largo plazo.

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